一、侵权责任法实施前医疗案件的处理

    在侵权责任法实施之前，医疗案件的处理主要依据或参照最高人民法院关于人身损害赔偿的解释及医疗事故处理条例。因条例系从行政的角度来解决纠纷，具有很大的行政色彩，而医疗案件实质为民事纠纷。医疗损害赔偿在条例中又分为医疗事故损害赔偿案件和非医疗事故损害赔偿案件，两类案件的审理程序、适用法律及赔偿项目计算完全不同，后者明显高于前者，导致患者在起诉时多选择回避医疗事故赔偿纠纷，而选择非医疗事故赔偿纠纷，这就导致医疗损害赔偿案件适用法律的二元化。

    在举证责任上医疗侵权案件适用举证责任倒置，该规定的实施，很大程度上加大了医疗机构的责任，也对医疗机构在保存及完善证据方面提出了更高要求。

    二、侵权责任法中相关规定的解读及对医院的影响

    侵权责任法于2010年7月1日起实施，在该法第七章明确规定医疗损害责任的一些内容，包括患者的知情同意权，、医务人员的过错界定，医疗机构的过错推定、药品和血液等造成患者损害的责任、医疗机构免责事由、病历资料的查阅复制、患者的隐私保护、制止过度检查以及医疗机构和医务人员的合法权益保护等。下面结合侵权责任法的相关条文及具体案例谈一下对医院的影响。

    1.《侵权责任法》第三十七条规定： 宾馆、商场、银行、车站、娱乐场所等公共场所的管理人或者群众性活动的组织者，未尽到安全保障义务，造成他人损害的，应当承担侵权责任。

    因第三人的行为造成他人损害的，由第三人承担侵权责任；管理人或者组织者未尽到安全保障义务的，承担相应的补充责任。

    理解：医院很显然属于公共场所，当患者在医院因受到医疗行为外的行为伤害时，医疗机构应在未尽到安全保障的范围内承担责任。

案例：刘某在医院妇产科住院，在分娩后刘某与其子就在同一病房住养。某日上午，护士准备给婴儿打针，但由于婴儿被抱走洗澡而为打，护士并未告知刘某何时不打针，中午11时，刘某的丈夫外出买饭，仅有刘某及其子在病房。后有一名穿护士服装的妇女以给婴儿打针为由将婴儿抱走，11时30分时，护士准备给婴儿打针时发现婴儿不在。后多方寻找均无果，因系中午时间，进出人员较多，且医院门口又无保安值班。在该案中，医院作为公共场所的管理者，对患者在医院负有相应的安全保障义务，该义务不是医疗行为的注意义务，而是医疗服务合同的一种附随义务。针对这种情况，医疗机构应加强安保工作，工作人员要持证上班，安装监控设施，同时也应告知患者自身注意安全，要对工作人员的身份进行核实。

    2.《侵权责任法》第五十四条规定： 患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。

    理解：该条文明确了医疗损害责任归责原则，即过错责任原则，该规定为一般过错原则，只有医疗机构及其医务人员有过错的情况下，医疗机构才承担责任；并且对于医疗机构及其医务人员是否存在过错应有患者承担过错的举证责任，只要在特殊的情况下采用过错推定原则，发生举证责任倒置。在侵权法责任法生效以前，在医疗损害的举证责任倒置，即有医疗机构对自己在医疗行为中不存在过错承担举证责任；侵权责任法的规定减轻了医疗机构的举证责任。

患者在诊疗活动中受到损害，该损害应当由于医疗机构及其医务人员的过错造成的，即患者的损害与医疗机构及其医务人员的过错存在因果关系，否者及时患者有损害医疗机构也不应承担责任。

    案例：张某因骨折在某医院做骨折固定手术，在医嘱中的检查中，要求做血糖检查，护士也已执行，但在病历中并未显示血糖检查结果。张某出院后又因取骨折处的钢板，再次在医院治疗，在手术前，医务人员在检查不彻底，准备不充分的情况下，又为张某做了手术，结果导致手术后张某出现其他并发症。在本案中导致张某手术后出现并发症一方面由于张某自身身体条件，另一方面由于医务人员在诊疗行为中存在过失。因医务人员存在过失（过错包括故意和过失），医疗机构就应当承担相应的赔偿责任。针对此种情况，医疗机构应加强对医务人员素质的培训，同时完善相关制度，规范诊疗行为。医务人员不能因工作繁忙，而忽略对患者应有的检查，更不能因对自己医术的自信，而对患者不作相关检查，就去采取相应的医疗行为。

    3.《侵权责任法》第五十五条规定： 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。

    医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。

    理解：该条规定了患者知情同意的权利。该条规定在医疗机构的诊疗活动中已经得到了很好的遵循，并且有很好的效果。但需要说明的是在告知患者实际情况时，一定要实事求是的说，不能夸大事实，也不能缩小事实；有些事实会给患者造成恐惧、悲观心理的，不利于治疗的，应向患者近亲属说明。需要强调的是并不是医务人员履行了告知、征得了同意，医疗机构就不承担责任。如果在后续的诊疗活动中存在过错或未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害，医疗机构仍应承担责任。

    案例：李某从怀孕起就在某医院接收定期产前检查，后李某在该院生下“右前臂不健全”的男孩，李某以某医院的医护人员未履行告知义务，没有明确告知李某应在怀孕后20周时做B超检查，导致未及时发现胎儿存在缺陷为由，请求某医院赔偿。

    案例：王某在某医院分娩后，胎儿经抢救无效而死亡。医院在为征得王某夫妇同意的情况下擅自将婴儿尸体处理掉。

    上述两个案例中，医院没有履行告知或征得患者同意而采取诊疗措施，对于患者的损害，应当进行赔偿。这就要求医务人员一定要牢牢记住该项义务，坚决不能疏忽大意，在采取任何诊疗措施之前，即使是对患者有利的诊疗措施也不能不告知，不能未经同意而采取措施。

    4.《侵权责任法》第五十六条规定： 因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。

理解：本条是紧急情况下的知情同意权的规定，主要指患者不能表达意志，也无近亲属陪伴，有联系不到近亲属的情况。并不包括患者或者近亲属明确表示拒绝采取医疗措施的情况。

    案例：2007年11月21日16时朝阳医院京西分院接诊孕妇李丽云，16时20分，医院向患者丈夫肖志军征求是否手术，他说：“我爱人就是感冒，吃一点感冒药就好了。”并说，“不能做手术，做了剖腹手术将来就不能生第二胎了。”并在写有“拒绝剖腹手术生孩子，后果自负”的手术通知单上签字，落款时间是2007年11月21日16时30分。医院在李丽云神智尚清醒的时候，医院医生曾经征求她的意见，是否同意做剖腹产手术？她摇头，并手指肖志军，示意听从肖志军意见。由于无人能证明肖志军与李丽云的关系，医院拨打110，警察到来证实了二人是合法夫妻的事实，并紧急请该院神经科医生确认肖志军精神正常。担心病人无钱医治，医院启动了高危孕产妇绿色通道，让患者免费入院。17时，情况急转直下，患者血氧骤降为52%，麻醉科主任实施气管插管辅助呼吸，再次向肖志军交代病情，他仍拒绝手术。当时有其他患者表示愿意捐款资助，如果答应手术，就给肖志军1万元，肖志军仍不同意手术。医院紧急上报北京市卫生系统的各级领导，得到的指示为：如果家属不签字，不得进行手术。18时24分，彩超显示胎死宫内。 19时25分李丽云呼吸、心跳停止，抢救无效死亡。

    该案例在当时轰动全国，也引起了很大的反响，也是该条文在制定时的参考案例。在案例中系患者近亲属明确表示拒绝治疗，而不属于该条规定的紧急情况。针对该条医疗机构应建立相应的应急机制，保证负责人的联系畅通。

    5.《侵权责任法》第五十七条规定： 医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。

理解：条文规定了界定医务人员存在过错的标准。该标准的的主要表现为诊疗行为应符合法律、行政法规、规章以及诊疗规范的有关要求。该条中的诊疗义务应为在一般情况下义务人员可以尽到的，通过谨慎的作为或不作为避免患者受到损害的义务。

    案例：李某在某医院经阴道分娩生下一女婴，女婴出生后右上肢肌力右腕下垂，经诊断为右臂从神经麻痹。法医学鉴定认为右臂从神经麻痹系分娩中胎儿肩难产所致，属于分娩并发症；但根据医院在接生过程中处理方法及发生肩难产后实施旋肩法的手法存在操作不当，此过错可以导致婴儿右臂从神经麻痹。在该案例中医务人员没有尽到一般医务人员都应该尽到的义务，因此医院应承担责任。

为避免类似事故的发生，作为医疗机构应加强对义务人员的培训及在学习，而医务人员在工作时也应充分准备，在准备充足的情况下实施手术，在自己能力无法完成或者完成由困难时，应向同事请教向负责人汇报，尽量避免事故的发生。

    6.《侵权责任法》第五十八条规定： 患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：

    （一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；

    （二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；

    （三）伪造、篡改或者销毁病历资料。

    理解：该条规定系过错归责原则的例外，适用的为过错推定原则。医疗机构只要有上述行为，首先推定医院有过错，在第一项中若医院能证明自己没有过错，就不用承担责任。在第二、三项中，由于病历材料系在医疗机构手中，故推定医疗机构有过错。

    案例：张某在某医院住院治疗时死亡，家属在复印病历后发现病历存在涂改等现象。故向法院起诉要求赔偿。法院认为：医院的病历存在涂改，不具备客观与真实性，而医院又不能证明其在诊疗中不存在医疗过错，故依法应承担举证不能的后果。

    针对上述情况，医疗机构应建立完善的医疗档案管理制度，医务人员应根据有关病历书写的相关规定书写病历。具体来说书写病历应当做到以下方面：真实性，书写病历要保证客观、真实；准确性，书写病历要准确无误、文字工整、字迹清楚，表述准确；及时性，应在规定的时间内完成；完整性，病历应记载诊疗活动的所有记录；规范性，符合病历书写的有关规定。

    7.《侵权责任法》第五十九条规定： 因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿。

理解：该条文是对不合格产品造成损害时，医疗机构应承担的赔偿责任。该条明确了患者无论是谁的原因造成的产品缺陷均可以向医疗机构请求赔偿，并赋予医疗机构追偿权。

    案例：张某在医院因骨折做钢板固定术，后钢板断裂，经鉴定该钢板质量不合格。

    为避免因产品产生的责任，医疗机构在药品，器械、血液等的采购上应采购经检验合格的，达到相关标准的。在保存上要加强管理，尤其是产品的保质期限。同时医疗机构应在采购产品时保存相关证据材料，以保证在赔偿后，行使追偿权。

    8.《侵权责任法》第六十条规定： 患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：

    （一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；

    （二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；

    （三）限于当时的医疗水平难以诊疗。

    前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。

    理解：该条文规定了医疗机构的免责条件。医疗机构免责有三种情形，第一项中并不是完全的免责事由，而是一种减轻责任的使用；第二项应满足几个条件，一是情况紧急，二是限于迫不得已，尽管可能出现损害，但别无选择。三是损害应在合理限度内，四是医务人员尽到合理的注意义务。第三项解释同本法第五十七条。

    医疗机构为了免责，就一定要做好证据的保全工作，如不配合治疗，医院应注意取得患者不配合的证据材料。尤其是在第二项的紧急情况下，更应该注意证据的保存。有些证据材料很可能不及时保存就会消失。

     9.《侵权责任法》第六十二条规定： 医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。

    理解：该条规定对患者隐私的保护。隐私权是每个自然人作为民事主体都应享有的一种基本权利。在医疗机构这方面主要指不能公开病人的相关病历。

    案例：青岛实习生观摩人流手术案，该案也曾轰动一时，引起热论。梁小姐是一名未婚女青年，她在山东省青岛市人民医院做了一次人工流产手术，手术过程中医院安排了十来个实习生来观摩人流。

    患者的病情及进行的诊疗活动是患者隐私的一部分，医疗机构经加强对病历的管理，尤其是对病历的复印与查阅，应有病人本人复印，其他人复印也应有本人的授权。对于死者的病历，应有死者近亲属才能复印。对于其他需要调阅病人病历的应具有相应的权限并提供相应的手续。

    10.《侵权责任法》第六十三条规定： 医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查

    理解：医疗机构在采取诊疗时应依据医疗常规的规定，不对患者做没有必要的检查，更不能对患者做重复检查。

    11.《侵权责任法》第六十四条规定： 医疗机构及其医务人员的合法权益受法律保护。干扰医疗秩序，妨害医务人员工作、生活的，应当依法承担法律责任。

    理解：本条规定了对医疗机构及医务人员的保护。医患矛盾是当前社会关注的焦点之一，近年医疗纠纷明显增多，纠纷出现的原因是多方面的，既有医院方面的，也有患者方面，也有一些其他方面的因素。甚至于现在的患者在出现纠纷后不是用正当程序来解决纠纷，而是去闹，去上访。另外由于行政部门也往往从维护社会大局出发，本着息事宁人的原则，导致患者人为大闹大解决，小闹小解决。

    在出现纠纷是，医疗机构应抱着实事求是的态度，引导患者或亲属走正当的解决程序。当患者或近亲属的行为给医疗机构可能造成损失时，要注意证据的保全。同时，医疗机构也应加强安保工作，以保证医务人员的人身安全。