李小趁诉中国人寿保险平舆县支公司、驻马店

分公司保险合同纠纷案评析

平舆县人民法院  崔新民

       [要点提示]

       保险合同采用格式条款订立的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款。本案中被告没有提供有效证据证明其已尽到明确的说明义务，其应当承担举证不能的不利法律后果。

      [案例索引]

      一审：河南省平舆县人民法院（2008）平民初字第747号（2008年9月16日）。

       二审：驻马店市中级人民法院（2009）驻民一终字第4号（2009年2月4日）。

       [案情]

        上诉人（原审被告）中国人寿保险股份有限公司驻马店分公司。

      被上诉人（原审原告）李小趁，女，1955年6月4日出生，汉族，下岗职工，住平舆县古槐镇北环城路76号。

       被上诉人（原审被告）被告中国人寿保险股份有限公司平舆县支公司。

       2005年7月14日，为开展保险业务，被告的业务员韩贺敏到原告李小趁家中向原告的家人对保险业务进行了阐述并征求其投保，当原告李小趁同意投保后，韩贺敏拿出事先准备好的格式“个人保险投保单”逐项对李小趁的情况进行了填写登记，该投保单的要约的险种显示为康宁终身险，基本保险金额10000元；交费期间为20年交费方式为年交，标准保险费1170元，交费日填写为2005年7月14日；合同争议处理方式为诉讼；在该投保单的告知事项内容中投保人症状体征和病史询问栏的否定方格内均划为“√”号，李小趁按照业务员的要求在投保人签名栏中进行了签名。次日中国人寿保险公司驻马店分公司向原告李小趁出具了号码为2005—412827—S42-00002140—3的格式康宁终身保险合同一份，该合同有格式的保险单及所附条款、声明、批单，以及与本合同有关的投保单、复效申请书、健康声明书和其他书面协议共同构成；合同上显示的生效日期为2005年7月16日，被保险人为李小趁，该保险合同主要约定为：本合同的生效日期为本公司开始承担保险责任日期，被保险人在合同生效（或复效）180天后初次发生、并经本公司指定或认可的医疗机构确诊患重大疾病（无论一种或多种）时，本公司按基本保额的二倍给付重大疾病保险金，本合同的重大疾病保险金给付责任即行终止；若重大疾病保险金的给付发生于交费期内，从给付之日起，免交以后各期保险费，本合同继续有效；被保险人身体高度残疾，本公司按基本保额的三倍给付高度残疾保险金，但应扣除已给付的重大疾病保险金，本合同终止。因下列情形之一导致被保险人身故、身体高度残疾或患重大疾病，本公司不负保险责任：一、投保人、受益人对被保险人的故意行为；二、被保险人故意犯罪、拒捕、自伤身体；三、被保险人服用、吸食或注射毒品；四、被保险人在合同生效（或复效）之日起二年内自杀；五、被保险人感染爱滋病病毒或患爱滋病期间，或因先天性疾病身故；六、被保险人在合同生效（或复效）之日起一百八十日内患重大疾病、或因疾病而身故或造成身体高度残疾。如实告知义务：一、订立本合同时，本公司应向投保人明确说明本合同的条款内容，特别是责任免除条款，并可以就投保人、被保险人懂得有关情况提出书面询问，投保人、被保险人应当如实告知。二、投保人故意隐瞒事实，不履行告知义务的，或因过失未履行告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除本合同。另外，该合同对重大疾病释义有脑中风（脑中风后遗症指脑血管突发病变导致脑血管出血、栓塞、梗塞致永久性神经机能障碍者）及瘫痪；对身体高度残疾的释义有四肢关节机能完全丧失；中枢神经系统机能极度障碍，为维持生命必要的日常生活活动，全需他人扶助的。之后，原告均按被告的要求交纳了保险费。2007年6月28日原告患病住进驻马店市中心医院，经检查原告神志淡漠，右侧肢体无力。诊断为：1、脑梗塞；2、高血压病、极高危组。现原告瘫痪生活不能自理。原告出院后其亲属依康宁终身保险合同约定向被告提出理赔申请，但被告以原告单方未尽如实告知义务进行拒绝，庭审中，原告提供的被告业务员韩贺敏让投保时的在场人王西芝、王学森、李玉玖均证实：“在原告投保的当日韩贺敏问及有无病史时，原告及其家人向韩贺敏告知2004年10月21日李小趁从广东打工回来时，因长途坐车引起呕吐，于当日住进平舆县人民医院进行了治疗，第二天出院”。被告提供了原告该次住院的病历，该病历显示：“李小趁面容、心肺、四肢肌力正常，入院诊断为高血压脑病，入院两天痊愈出院”。被告未提供出原告未尽如实告知义务的确凿证据，也未提供出高血压脑病患者痊愈后不能投保或免责的相关证据。

      [审判]

      平舆县法院审理认为，原、被告双方在平等、自愿、意思表示真实的情况下所达成的人身保险合同系有效合同，随后原告按合同约定履行了自己的义务，当保险事故发生后，有权要求保险人履行赔付保险金义务。当事人对自己的主张负有举证责任的义务，当举证不能时，应承担举证不能的不利法律后果。被告仅以该合同中投保单的告知事项内容上投保人症状体征和病史询问栏的否定方格内均划为“√”号与原告在平舆县人民医院住院两天痊愈后出院的病历，认为原告未尽如实告知义务，该认为与知情证人的当庭证实相矛盾，本院不予采信。按照保险合同约定，脑梗塞属于重大疾病，被告应按基本保额1万元的二倍给付保险金。原告要求被告赔付保险金2万元,事实清楚,证据确实充分,予以认定和支持。被告平舆县支公司不具有独立法人资格及承担民事责任能力，同时，也不是保险合同的当事人，不应承担本案赔付保险金的责任。为此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第二百二十九条，《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条、第三十九条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十八条、第二十四条及有关民事法律的规定，判决：一、被告中国人寿保险股份有限公司驻马店分公司于本判决生效后十日内赔付原告李小趁保险金20000元。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二、驳回原告李小趁要求被告中国人寿保险股份有限公司平舆县支公司承担本案赔付保险金责任的诉讼请求。案件受理费300元，由被告中国人寿保险公司驻马店分公司承担。

        上诉人不服 一审判决向驻马店市中级人民法院提出上诉，二审查明的事实与原审查明的事实相一致，驻马店市中级人民法院审理后判决：驳回上诉，维持原判。

      [评析]

       在目前的保险行业中，保险合同应当是一种诚信合同，同时保险公司提供的保险合同均为格式合同，又称格式条款、一般合同条款，这种合同条款由一方当事人预先拟订，对方当事人只能全部接受或一概拒绝，不能就个别条款进行商洽的合同。基于该情况，保险合同中所涉及的专业术语，投保人往往不甚了解，保险人有义务向投保人说明保险合同条款，保险人订立保险合同的先契约义务，决定保险人更应对保险合同中约定的有关保险人 责任免除条款的内容、术语、目的以及适用等向投保人作出解释。就本案而言，被告对其拟订的格式条款中的免责部分，未举证出向投保人履行了如实告知义务，应当承担举证不能的不利法律后果，即其对投保人承担理赔的后果。

       一、保险合同中保险人的“明确说明”义务与投保人的“如实告知”义务是不同的。

       由于保险公司相对与投保人来说，其在经济上处于绝对优势，在经营上处于垄断地位。保险合同是《合同法》规范的一部分，大多投保人不但是法盲，也有一部分的农村投保人甚至是文盲，他们无论是知识结构，还是社会生活经验，都处于弱势地位。《合同法》39条专门规定了“采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，采取合理的方式提请对方注意免除或限制起责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。”作为特别法的《保险法》第18条对保险人的提请投保人注意的义务又专门作出了规定， 对保险人免除责任条款投保人必须达到明确说明的程度，否则，免责条款不产生法律效力。根据上述相关规定和解释，保险人的“明确说明”义务必须让投保人对“保险人免除责任条款”真切切地完全明白，决不能敷衍或搪塞的对条款进行读一读了事，这种“明确说明”是法定的责任义务和职业要求；投保人的“如实告知”义务，所要求的是投保人在客观上向保险公司的营销员如实陈述投保前及投保时本人的健康状况，它并不要求必须让保险公司的营销员听明白才尽到了义务，或记

       二、保险合同中有关“保险人免除责任条款”效力问题的举证责任分配。

        对于“保险人免除责任条款”效力问题的举证责任分配，我认为保险公司应当负有举证义务。最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》及相关司法解释，明确界定了一些侵权诉讼举证责任义务的承担，“在合同纠纷案件中，主张合同关系成立并生效的一方当事人对合同订立和生效的事实承担举证责任。”原、被告双方对合同成立和生效不持异议，双方争执的焦点是《保险合同》中的“保险人免除责任条款”是否产生法律效力。《诉讼证据规则》及相关解释对这一点虽然均没有规定，但《保险法》第18条“保险合同中规定有关保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。”保险人的“明确说明”义务是指保险人在与投保人签订保险合同之前或在签订保险合同时，对于保险合同中所约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果的规定。《保险法》属于特别法，其优于普通法或一般法，根据《保险法》对“保险人免除责任条款”的这一规定，提供格式合同及条款的保险公司应当对自己设定“免责条款”和免责事由承担举证责任；另外根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》关于“因缺陷产品致人损害的侵权诉讼，由产品的生产者就法律规定的免责事由承担举证责任。”由此也可认定保险公司对“保险人免除责任条款”负有举证责任。由于保险公司在诉讼中未提供出其免除责任的法律事实和理由，故本院认定保险公司设定的“保险人免除责任条款”对投保人不产生法律效力，判决中国人寿保险驻马店分公司于本判决生效后十日内赔付原告李小趁保险金20000元。